Tờ khai y tế

Địa chỉ tại Việt Nam

Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có

Thông tin Có Không
Đi qua vùng dịch
Tiếp xúc với người ở vùng dịch

Trong vòng 21 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?

Thông tin Có Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi

Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với

Thông tin Có Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
Người từ nước có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây

Thông tin Có Không
Bệnh gan mãn tĩnh
Bệnh máu mãn tính
Bệnh phổi mãn tính
Bệnh thận mãn tĩnh
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
Suy giảm miễn dịch
Người nhận ghép tạng , Thủy xương
Tiểu đường
Ung thư

Dành cho phụ nữ

Thông tin Có Không
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không?